Santé: bouger le mammouth

En ces temps de tourmente dans le réseau de la Santé, je vous présente ma lecture de l’été dernier: «L'indomptable mammouth». Un livre fort intéressant qui relate l'histoire de notre système de Santé.

 

Depuis que je m'intéresse aux politiques publiques, j'ai plusieurs combats. Parmi eux la BUREAUCRATIE, qui se retrouve probablement en tête de liste! D'ailleurs j'ai déjà écrit deux articles sur le sujet, ici (bureaucratie) et ici (CRDS). Je pense en effet que la bureaucratie est l'une des causes principales de ce qui tourne carré au Québec, en Santé comme partout, et ce livre vient me le confirmer. «Plus ça change, plus c’est pareil» pourrais-je dire. Car les partis au pouvoir et les ministres de la Santé ont beau changer, force est de constater qu’ils se suivent et se ressemblent. Peut-être pas point de vue idéologique mais certainement dans les résultats. Car dans les dernières décennies, nul n’a su remonter au nœud du problème et instaurer les réformes qui s’imposent.

Pourtant, au Québec, nous sommes une société riche, nous avons du cœur, nous avons de l'expertise. Malheureusement, nous aimons beaucoup ça le gestionnage et le poussage de crayons, nous aimons beaucoup ça les technocrates. Ce qui fait que nous utilisons mal nos ressources. 

 

Pour en revenir au livre, que je vous suggère,  nous apprenons que fin des années '70- début '80 nous avions l'un des meilleurs systèmes de Santé au monde figurez-vous! Incroyable hein! Et la pierre angulaire de ce merveilleux réseau était la RAMQ, ainsi que les CLSC qui en étaient la porte d'entrée. Une approche communautaire et plus globale de la santé. Le rêve de Claude Castonguay, père de l'assurance-maladie. C'est ce qu'il voulait, c'est qu'il avait, c'est ce qui marchait. Le moins que l'on puisse dire, et comme tout le monde le constate aujourd'hui, c'est que nous n'avons pas su maintenir cette qualité. Vingt ans à peine après sa fondation, le système était déjà devenu plus lourd, plus bureaucratique, moins efficace. Typique patente gouvernementale quoi.

Ça m'a surpris de lire que la résistance des médecins y a été pour quelque chose à l'origine. En effet, il était difficile à l’époque de trouver des médecins pour travailler dans les CLSC puisque la Fédération des médecins s'opposait à ce type de médecine plus "communautaire" et que le médecin qui y travaillait ne pouvait pas être membre de sa fédération.

 

Mais la principale raison de la dégradation des services, je vous le donne en mille, c'est évidemment l'explosion de l'ADMINISTRATIF. C'est-à-dire la paperasse, les formulaires, les rapports, les statistiques, les procédures, l'uniformisation, les autorisations à pu finir, etc. Bien éloigné de l'essence de ce que les religieuses faisaient.

Plein de monde ont tenté de réformer le réseau depuis. Des gens brillants et bien intentionnés, souvent avec un cv impressionnant. Alors pourquoi ça ne marche pas bordel?!? Parce qu'ils appliquent toujours la même foutue recette!! Centralisation, structures, brassage de bureaucratie; sous-ministres, gestionnaires, commissaires, coordonnateurs, directions, comités et autres, en veux-tu en vlà. Et chaque nouveau gouvernement en rajoute une couche. Demandez-vous pas pourquoi le réseau se complexifie et s'embourbe toujours plus.

 

Dès les premières pages du livre, des témoignages qui résument TOUT:

- «La standardisation des façons de faire a remplacé la souplesse d’antan. Mon poste, qui avait toujours été infirmière, est devenu «intervenante pivot»,  signe de la technocratie croissante qui s’empare du système. Un système qui commence à prendre une allure éléphantesque.»

- «Dans mon CLSC, on observe avec la même impuissance cette dérive bureaucratique. Le système est devenu tellement rigide, tellement procédurier. On a perdu cette capacité d’innovation, cette souplesse qui nous permettait de vraiment répondre aux besoins des gens. Maintenant c’est plutôt aux gens de s’adapter au système.»

- «Ce qui comptait à l’époque, c’était le résultat pour les patients. Aujourd’hui j’ai parfois l’impression que ce qui compte le plus, c’est de bien remplir les formulaires.» 

- «Ce qui était autrefois un réseau de soutien communautaire vibrant ressemble maintenant à une froide structure administrative où chaque interaction humaine doit passer par les engrenages rigides de la bureaucratie.»

 

D’autres extraits parlants:

 «Dans un secteur reculé, une jeune mère de jumeaux vivait isolée. Elle est épuisée, démunie, sans ressource. Les intervenants du CLSC cherchent une solution pour l’aider. Une auxiliaire familiale? Difficile à trouver. Or la grand-mère de la jeune femme serait disponible et désireuse de l’aider. Le seul hic: elle habite à une dizaine de kilomètres et n’a pas de moyen de transport. «On s’est mis à calculer, se souvient l’infirmière, le coût des taxis pour la grand-mère comparé au salaire d’une auxiliaire familiale. Le calcul était simple! Et surtout, qui est mieux placé qu’une grand-mère pour prendre soin de ses petits-enfants?! Sans s’empêtrer dans la bureaucratie, l’équipe du CLSC a mis en place cette solution: des taxis sont réservés régulièrement pour permettre à la grand-mère de venir en aide à sa fille. À l’époque, on pouvait faire preuve de flexibilité pour adapter nos interventions aux besoins réels des gens.»

 

«La gestion des risques est devenue une obsession, nécessitant des redditions de compte de toutes sortes. Un formulaire de plusieurs pages a été ajouté aux procédures pour évaluer les services requis. (...) Au fil des ans le formulaire est passé de 4 pages à 12, puis à 18, et finalement à 36!  Ça arrive qu’une intervenante passe la moitié de sa journée à n’en remplir qu’un seul.»

Finalement ce formulaire a sauté en 2023... preuve qu’on peut régler quand on veut.

 

Des solutions concrètes pour le réseau de Santé, je vous en parlais dans mon article de blogue que vous pouvez lire ici. Un article encore très d’actualité.

Ramener la proximité et la simplicité du début, oh que oui c'est possible. Oh que oui on pourrait faire différent. Un mammouth, ça finit par bouger! En tout cas je m'applique à ce que ça se réalise.

Ne quittez pas, je continue après l'image!

Il est primordial que je vous suggère une 2e lecture, un texte complémentaire que je me permets de reproduire en partie ci-bas. Si comme moi les services publics vous tiennent à cœur, si comme moi vous vous demandez pourquoi jamais un crif de gouvernement n'est capable de couper dans la bureaucratie, allez lire ce texte qui explique pourquoi. Il s'agit d'un texte de fond qui remonte à la source du problème, un article aussi fondamental qu'essentiel et en fait l’un des meilleurs textes que j'ai lus sur le sujet. Vous pourrez le trouver sur le site de Pilule Rouge Les coupes budgétaires au Québec: pourquoi les services paient toujours le prix. (Pilule Rouge est un média indépendant produit par les artisans de mon podcast préféré Ian & Frank, dont je vous ai déjà parlé). 

Quand même dramatique qu'un tel sujet suscite si peu d'intérêt. Mais bon, on est-tu surpris...

Car c’est bin beau chiâler contre le "système" (ça y en a beaucoup qui le font, avec raison), c'est bin beau vouloir réduire la bureaucratie (ça y en a moins qui le font), encore faut-il pousser la réflexion plus loin (ça y a pas grand monde qui le fait) : il faut revoir le "modèle", il faut revoir de fond en comble les priorités et les opérations du réseau. C'est la seule façon de changer, d'avancer, de progresser. Sinon, comme on le voit toujours, ceux qui survivent aux compressions s’épuisent et au final rien ne change, le statu quo perdure.

Les constats de l'article de Pilule Rouge:

- Aucune révision systématique de la réglementation n’accompagne les compressions. On coupe des postes sans éliminer les tâches. On réduit les effectifs sans simplifier les processus.

Imaginez une entreprise qui licencie 20% de son personnel mais qui continue d’exiger que les employés qui restent remplissent les mêmes 47 formulaires, produisent les mêmes 12 rapports annuels, et respectent les mêmes processus lourds hérités des années 1980. Le résultat est prévisible: soit la qualité s’effondre, soit les services essentiels sont abandonnés pour maintenir la bureaucratie. C’est exactement ce qui se passe au Québec. 

- La fonction publique québécoise fonctionne selon une logique bien connue des gestionnaires: un budget non dépensé disparaît l’année suivante. Donc réduire ses coûts ou abolir des postes de son propre service est perçu comme une admission que ces ressources n’étaient pas nécessaires, mettant en péril la position du gestionnaire et celle de son équipe. Couper dans les services directs plutôt que dans l’administration devient une stratégie de survie pour les cadres. (Bref, comme je l'ai déjà écrit, personne ne veut évidemment couper son propre poste ou celui d'un collègue!!)

Toujours la même rengaine: des coupures dans les services et une bureaucratie qui augmente. Le nombre de cadres dans le réseau de la santé a augmenté de 36% depuis 2019 !

En Éducation: les centres de services scolaires coupent les postes de professionnels (psychologues, orthophonistes, etc), ne remplacent plus les absences, donc les délais d’intervention s’allongent... pendant que les structures administratives demeurent presque intactes.

En Santé: d'une main on abolit 1300 postes dans les soins directs (infirmières, PAB, ergothérapeutes, travailleurs sociaux)... de l'autre on crée Santé Québec.

- Le cercle vicieux: en coupant des postes sans éliminer les tâches, on aggrave la bureaucratisation. Quand un psychologue scolaire est supprimé, son travail ne disparaît pas. Il est soit transféré à d’autres professionnels déjà surchargés (qui doivent alors négliger la prévention pour se concentrer sur les crises), soit remplacé par des consultants privés ou tout simplement abandonné. Le tout créant des problèmes plus graves qui nécessiteront encore plus de ressources.

Pendant ce temps, les rapports bureaucratiques doivent toujours être produits; les formulaires doivent toujours être remplis; les processus lourds doivent être respectés. Résultat: les professionnels restants passent encore plus de temps en tâches administratives et moins en services directs.

- Qui sont les responsables? Les gestionnaires de la fonction publique. Car ils ont clairement fait le CHOIX de couper dans les services plutôt que dans leur propre administration, c’est un manquement à leur responsabilité de gestionnaires. Mais surtout les gouvernements successifs PQ, PLQ et CAQ, incapables de s’attaquer au système qui encourage ces mauvais choix.

Les solutions:

Un bon gouvernement devrait:

- Réviser la réglementation et éliminer les processus redondants avant d’imposer des cibles budgétaires

- Imposer une directive claire: «Les compressions doivent toucher l’administration et non les services directs»

- Éliminer les gaspillages (doublons administratifs, permis multiples, etc)

- Mandater le Vérificateur Général pour auditer les choix de compressions et vérifier que les gestionnaires ont d’abord éliminé les dépenses administratives avant de toucher aux services

- Prioriser l’efficacité plutôt que la protection des structures

- Simplifier les exigences administratives avant de couper des ressources.

L'article dit que nous, citoyens, avons aussi notre rôle à jouer:

- Exiger la transparence de nos élus sur les choix des coupures

- S’engager dans le débat public sur les vrais gaspillages: la bureaucratie sans valeur ajoutée, les processus redondants, les technologies obsolètes, etc.

Et j'ajouterais:

- S'intéresser

- S'indigner

- Agir! Parler de ces idées (partager ce texte!), signer des pétitions, écrire à un élu, s'impliquer, et surtout voter pour autre chose que la même poutine qu'on fait depuis 40 ans et qui manifestement ne marche plus. 

Des faits et des points de vue à comprendre et à considérer. Et à se souvenir lors de la prochaine campagne électorale!